Stenosi uretrale maschile
- ANATOMIA DELL' URETRA MASCHILE
- LE CAUSE DELLA STENOSI URETRALE
- I SINTOMI DELLA STENOSI URETRALE (i disagi, la sofferenza)
- SFERA SESSUALE DEL PAZIENTE AFFETTO DA STENOSI URETRALE
- DIAGNOSI DELLA STENOSI URETRALE
- TRATTAMENTO E CURA DELLA STENOSI URETRALE: L’URETROPLASTICA
- COSA EVITARE NELLE PAZIENTI CON STENOSI URETRALE
- LO STENT URETRALE: perché fortemente sconsigliato
- LA DILATAZIONE URETRALE: non risolve la stenosi, ma anzi peggiora le condizioni dell'uretra
L’uretra è un condotto tubiforme non omogeneo ma costituito da diversi tratti, ognuno con una sua caratteristica strutturale e funzionale specifica.
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Stenosi uretrale congenita è rara. Nel nostro centro di riferimento sono pochissimi i pazienti con stenosi uretrale congenita. In genere si presenta come una velatura di mucosa che occlude il lume uretrale ed è caratteristica la sua forma ad anello.
Nel nostro centro qui parli del nostro centro di riferimento ma non lo fai mai per quanto riguarda le patologie al femminile. Bisogna accordarsi su questo punto cioè su come ti presenti se come singola chirurga o come TIM come centro di riferimento di riferimento la stenosi uretrale da lichen sclerosus rappresenta una grossa parte dei pazienti.
La stenosi uretrale da trauma anteriore o nel trauma sessuale, è spesso associata a rottura dell’uretra e dei corpi cavernosi e deve essere riparata in urgenza. Spesso in questi pazienti non presentano deficit dell’erezione.
La stenosi uretrale da trauma nel nostro centro, rappresenta il 6% delle stenosi dell’uretra anteriore mentre più del 70% nelle stenosi dell’uretra posteriore.
Molte patologie urologiche si avvalgono di tecniche endoscopiche: trattamento endoscopico di calcoli renali, ureterali o vescicali, trattamento endoscopico dell’ipertrofia prostatica (TURP, TUIP, THUVEP, HOLEP ,ecc). Gli strumenti per effettuare questi interventi endoscopici passano inevitabilmente dall’uretra e possono danneggiare il canale uretrale e il danno causa la formazione di tessuto cicatriziale e quindi di una stenosi uretrale.
Altre cause di stenosi uretrale iatrogena sono conseguenti ad interventi di chirurgia prostatica a cielo aperto, laparoscopica o robotica (prostatectomia radicale, adenomectomia prostatica,ecc).
La stenosi uretrale iatrogena può essere causata anche dalla semplice cateterizzazione effettuata per interventi urologici o per interventi di altro genere. A volte il catetere ha un calibro maggiore rispetto al calibro dell’uretra e la distensione delle pareti dell’uretra è un danno. Talvolta il posizionamento di un catetere uretrale causa sanguinamento dall’uretra (uretrorragia) e quindi un danno uretrale.
Le dilatazioni uretrali che vengono effettuate da alcuni urologi non fanno altro che aumentare la lunghezza della stenosi uretrale, per cui anche la dilatazione uretrale è causa di stenosi uretrale. Le dilatazioni uretrali, come del resto è ben spiegato in letteratura e nelle linee guida internazionali, non curano la stenosi uretrale. Vengono purtroppo ancora effettuate da alcuni urologi che non si occupano di chirurgia ricostruttiva dell’uretra, per dare una risposta illusoria al paziente affetto da stenosi uretrale.
La stenosi uretrale iatrogena è in genere una stenosi lunga dell’uretra anteriore.
Sintomi urinari
- Getto urinario debole, a filo, a goccia
- ritenzione urinaria acuta, disuria
- pollachiuria (necessità di urinare spesso)
- nicturia (necessità di urinare spesso di notte),
- esitazione minzionale
- sgocciolamento post-minzionale
- incompleto svuotamento della vescica alla fine della minzione
- infezione delle vie urinarie a volte associate a febbre
- presenza di sangue nelle urine.
Il paziente affetto da stenosi uretrale ha una bassa qualità della vita. La minzione fa parte della vita quotidiana e i disturbi del basso apparato urinario creano un discomfort giornaliero continuo.
La stessa sintomatologia urinaria può essere causata anche da patologie della prostata, quindi è necessario effettuare una visita urologica per definire la causa dei disturbi urinari. Se la patologia prostatica può essere trattata anche con farmaci, la patologia uretrale deve essere necessariamente trattata mediante intervento chirurgico.
La stenosi uretrale è infatti una cicatrice e rappresenta un “tappo” più o meno occludente del canale uretrale e qualsiasi farmaco utilizzato per migliorare il flusso urinario non ha effetto proprio perché l’ostruzione è meccanica.
La risoluzione della stenosi uretrale mediante intervento di uretroplastica risolve automaticamente anche tutti i sintomi urinari. La percentuale di successo dell’uretroplastica è alta, ma varia in base alle caratteristiche della stenosi uretrale (lunghezza, durezza/quantità di tessuto cicatriziale, distanza della stenosi uretrale dallo sfintere).
Alcuni pazienti riferiscono insorgenza di infezione e bruciore dopo rapporti sessuali. Talvolta può essere presente emospermia (sangue nello sperma).
Il deficit dell’eiaculazione viene completamente risolto dopo l’intervento di uretroplastica: rimossa la stenosi uretrale e reso il lume uretrale pervio, lo sperma riprende a fuoriuscire correttamente dall’uretra.
In alcuni casi il paziente riferisce alterazione dell'aspetto dei genitali: casi di ipospadia, pazienti plurioperati per ipospadia, nel lichen sclerosus, esiti di traumi.
Gli esami basilari che vanno eseguiti in ogni paziente sono:
- esame urine: nel paziente con stenosi uretrale possono essere presenti batteri, leucociti, emoglobina, nitriti. Tutti valori che indicano infezione o danno;
- urinocoltura che spesso è positiva nei pazienti affetti da stenosi uretrale. L’ostruzione meccanica dovuta alla stenosi uretrale determina ristagno di urina in vescica e colonizzazione batterica. Il batterio maggiormente presente nelle infezioni urinarie è Escherichia Coli, ma tanti altri possono causare l’infezione urinaria;
- PSA ( sopra a 50 anni). Il paziente affetto da stenosi uretrale va comunque studiato, per valutare lo stato della prostata, perchè con l’avanzare dell’età il paziente spesso va incontro a patologie prostatiche che possono sovrapporsi alla stenosi uretrale;
- flussometria. Non esiste un valore limite codificato di flusso massimo sotto il quale è giustificato sospettare una stenosi uretrale; comunque, come dato di riferimento sospetto per una ostruzione urinaria, la letteratura riporta il valore di flusso massimo inferiore a 14 ml/sec;
- ecografia addome con valutazione dell'apparato urinario e del residuo post-minzionale. Questo dato è importante per valutare tutto l’apparato urinario (reni, ureteri, vescica, prostata). La constatazione che ci possano essere altre patologie dell’apparato urinario oltre la stenosi uretrale deve essere attentamente valutata.Spesso nei pazienti affetti da stenosi uretrale il residuo post-minzionale è cospicuo;
- uretrocistografia retrograda e minzionale è l'esame che ci svela la presenza di stenosi uretrale. L'esame consiste di due fasi:
- fase retrograda che ci dà l'indicazione della sede, della lunghezza della stenosi e della distanza della stenosi dall'uretra membranosa (o sfintere uretrale) Fig 1
- fase minzionale che ci dà l'indicazione del grado di ostruzione Fig 2
- uretrocistoscopia: effettuata con strumenti sottili consente di completare la stadiazione della stenosi uretrale tramite l'acquisizione di ulteriori informazioni: valutazione delle pareti uretrali (anche nel tratto non interessato dalla stenosi uretrale), presenza di peli o calcoli uretrali, distanza della stenosi uretrale dallo sfintere, funzionalità degli sfinteri, ecc. In genere questo esame lo effettuiamo prima di iniziare l’intervento di uretroplastica.
URETROPLASTICA la vera soluzione
- ricostruire un canale uretrale di calibro adeguato per assicurare un regolare flusso urinario e flusso di sperma
- garantire un aspetto estetico del pene analogo all’organo sano, mediante l’utilizzo di tecniche plastiche ricostruttive all’avanguardia
- rispettare lo stato del pene e/o migliorare la funzione sessuale
URETROPLASTICA MINI INVASIVA CON TESSUTO ADIPOSO: Il Nanofat
Il tessuto adiposo è ampiamente utilizzato in chirurgia plastica in varie forme. Il nanofat si è dimostrato perfetto per essere introdotto nell’uretra andando così a rigenerare la stenosi uretrale, trasformando la sclerosi in tessuto vascolarizzato ed elastico, che non occlude più il lume uretrale.
Grazie a questa metodica l’uretroplastica può essere effettuata in endoscopia, con un tempo operatorio molto ridotto rispetto all’uretroplastica classica.
Il tessuto adiposo è un serbatoio di cellule staminali e fattori di crescita che trasferiti nei tessuti sclerotici/cicatriziali e nei tessuti con infiammazione cronica, ne determina la guarigione mediante la rigerazione tissutale. La crescita di nuovi vasi sanguigni e cellule sane vanno a ripopolare aree che prima erano patologiche.
I risultati preliminari sono molto incoraggianti, soprattuto nelle stenosi uretrali da lichen sclerosus che rappresenta una patologia destruente ed invalidante.
URETROPLASTICA CLASSICA CON INNESTO DI MUCOSA BUCCALE O CUTE
Le uretroplastiche vengono effettuate mediante l'utilizzo di innesti o graft autologhi : mucosa buccale, cute. In passato sono stati utilizzati innesti di tessuti eterologhi con scarso risultato ed oggi sono quasi stati abbandonati (SIS, derma porcino, ecc). La bioingegneria tissutale (colture cellulari di cellule uretrali, vescicali o della mucosa buccale) ha portato anch’essa a scarsi risultati.
L’innesto va a sostituire una parte della stenosi uretrale oppure viene utilizzato come ampliamento del tubo uretrale, lasciando in sede la stenosi uretrale. Ogni paziente è un caso a se e l'intervento va confezionato su misura
Il trend oggi prevede la risoluzione della stenosi uretrale in un unico intervento chirurgico, riservando le tecniche chirurgiche in più tempi a pochi casi.
Fig. 1-2-3-4-5-6-7
Fig. 8-9-10-11-12-13-14-15
A differenza del passato oggi è possibile ricostruire tutta l'uretra, anche nei casi più complessi, evitando così la derivazione urinaria perineale, denominata Perineostomia, che viene riservata solo a casi selezionatissimi.
LO STENT URETRALE: perchè fortemente sconsigliato
Nel 1969 venne pubblicato l’utilizzo di uno stent per mantenere la pervietà in un lume vascolare, cioè di un vaso sanguigno. Negli anni successivi si pensò di utilizzare lo stent per condotti tubiformi. Per la prima volta Milroy, nel 1988, utilizzò uno stent temporaneo in ambito urologico, con un risultato fallimentare.
Dal 1990 lo stent permanente Urolume è stato utilizzato come endoprotesi nei casi di stenosi uretrale. Urolume è uno stent biocompatibile, costituito da una super-lega e intrecciato in una rete metallica tubolare. Dopo l’entusiasmo iniziale la letteratura riporta fallimento in tutti i casi di stenosi uretrale anteriore o posteriore.
Lo stent veniva e viene utilizzato dall’urologo che non effettua l’uretroplastica.
Le complicanze dello stent uretrale sono dovuti alla dilatazione meccanica della parete uretrale che va in ischemia e alla formazione di tessuto cicatriziale alle estremità dello stent o dentro lo stent, con sintomi vari come dolore nell’area dello stent, fastidi sessuali, disfunzione erettile, infezioni ricorrenti del tratto urinario, disuria, lo sgocciolamento postminzionale, incontinenza.
Negli ultimi anni sono stati prodotti stent che non si incarcerano della parete uretrale, ma l’effetto dilatatore dello stent causa ischemia della parete uretrale. Ischemia→ formazione di tessuto cicatriziale → aumento della stenosi uretrale.
In letteratura lo stent viene indicato per le stenosi degli ureteri, con buona percentuale di successo, mentre nelle stenosi dell’uretra il risultato è fallimentare.
Oggi nei centri di riferimento della chirurgia uretrale le uretroplastiche risolvono brillantemente la stenosi uretrale e lo stent rimane ancora una soluzione adottata dall’urologo che non ha una formazione chirurgica adeguata per la ricostruzione uretrale.
La base della chirurgia ricostruttiva dell’uretra e dei genitali è la PRESERVAZIONE DELL’ORGANO (uretra e genitali), mediante la sostituzione della stenosi uretrale con tessuto autologo o mediante la rigenerazione tissutale della stenosi uretrale con l’innesto di tessuto adiposo ricco di cellule staminali.
LA DILATAZIONE URETRALE: non risolve la stenosi, ma anzi peggiora le condizioni dell'uretra
Nella stenosi uretrale da lichen sclerosus la dilatazione uretrale va assolutamente evitata perchè particolamente dannosa. Il lichen sclerosus è una lesione precancerosa ed il trauma ripetuto dovuto alla dilatazione peggiora il quadro clinico: questo è descritto in letteratura come fenomeno di Koebner che è caratterizzato dall'aumento di lesioni e processi infiammatori nella sede di traumi anche lievi.