Intervento chirurgico tumore del pene

TECNICHE CHIRURGICHE PENIS SPARING

Il trattamento chirurgico delle lesioni peniene pre-maligne e maligne è cambiato nel tempo.
La chirurgia radicale tradizionale è mutilante con un’alta incidenza di morbilità e disabilità funzionale, estetica e psicologica: più del 50% dei pazienti sviluppa disordini mentali dopo la chirurgia per carcinoma penieno. Allo scopo di conservare la funzione peniena e l’apparenza estetica sono state proposte nel tempo nuove terapie mediche e chirurgiche.
La terapia locale con Chemioterapici crea cicatrici che possono avere un impatto sulla funzione sessuale e sulla cosmesi.
L’ablazione locale con il Laser ha dimostrato promettenti risultati estetici, ma espone al rischio della recidiva. La Microchirurgia di Mohs, per l’escissione locale del tumore, non ha incontrato il favore degli urologi perché è una tecnica altamente specialistica che richiede lunghi tempi operatori.
La tradizionale Amputazione peniena parziale o totale rappresenta oggi la tecnica standardizzata nei tumori che infiltrano i corpi cavernosi, ma rappresenta una soluzione invalidante e antiestetica.

moncone penieno dopo penectomia parziale

Fig. 3, 4 moncone penieno dopo penectomia parziale

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Recentemente si è fatta strada una nuova filosofia che prevede una strategia chirurgica penis-sparing pur mantenendo il concetto della radicalità chirurgica oncologica [Tab. 2].
Nei tumori superficiali e nelle lesioni pre-maligne come il lichen sclerosus (LS), sono state suggerite terapie chirurgiche innovative con lo scopo di preservare il pene senza compromettere il controllo locale della malattia.
Le tecniche organ-sparing sono suggerite anche per i tumori più avanzati.
La riluttanza dei pazienti a sottoporsi ad una penectomia mutilante ha spinto infatti verso la ricerca di nuove tecniche che consentono di mantenere una accettabile qualità della vita senza compromettere la sopravvivenza.

La strategia terapeutica moderna nel trattamento delle lesioni del pene, impiega 3 differenti tecniche chirurgiche che eradicano la malattia locale primaria ma allo stesso tempo preservano il pene:

TIPO DI LESIONE PENIENA TECNICA CHIRURGICA
Lesione pre-maligna o maligna superficiale Decorticazione e Resurfacing del glande
Tumore infiltrante il glande Glansectomia e Ricostruzione neo-glande
Tumore infiltrante i corpi cavernosi Penectomia parziale e Ricostruzione neo-glande

Tabella 2 Chirurgia Penis-sparing

DECORTICAZIONE E RESURFACING DEL GLANDE

Dopo un’incisione circolare sotto la corona del glande, viene effettuata la circoncisione ed il mantello prepuziale viene abbassato.

Vengono poi effettuate biopsie stadianti del letto spongioso glandare.

Carcinoma in situ (freccia). Con la penna di demarcazione l’emisfero glandare è diviso in due aree.

Fig. 5 Carcinoma in situ (freccia). Con la penna di demarcazione l’emisfero glandare è diviso in due aree.

Decorticazione del pene

Fig. 6, 7 Decorticazione: partendo dal meato, si trova il piano di scollamento tra epitelio e tessuto spongioso glandare.

Asportazione epiteliale del pene

Fig. 8-9 Viene così asportata la prima metà epiteliale dell'emisfero.

Fasi operazione resurfacing pene

Fig. 10 Successivamente viene rimossa anche la seconda metà epiteliale ed il glande risulta completamente decorticato.

prelievo cutaneo

Fig. 11 e 12 Con il dermotomo viene effettuato un prelievo cutaneo molto sottile dalla faccia anteriore della coscia

innesto su glande decorticato

Fig. 13 e 14 L'innesto di cute viene adagiato a forma di ombrello sul letto del glande decorticato.

Resurfacing glandare fase finale

Fig. 15 L'innesto viene fissato con punti staccati trasfiggenti. Infine, l’innesto viene fissato al prepuzio circa 0,5 cm sotto la corona, ricreando così il solco balanico.

GLANSECTOMIA E RICOSTRUZIONE PLASTICA DEL GLANDE
Tumore infiltrante il glande

Fig. 17 Tumore infiltrante il glande

Dissecazione del glande dai corpi cavernosi

Fig. 18 Dopo aver trovato il piano di clivaggio sulla faccia dorsale del pene, il glande viene dissecato dai corpi cavernosi.

Fasi operazione resurfacing pene

Fig. 19 Dopo aver trovato il piano di clivaggio sulla faccia dorsale del pene, il glande viene dissecato dai corpi cavernosi.

dissecazione glande con tumore del pene

Fig. 20 Il Glande viene completamente staccato dall'apice dei corpi cavernosi rispettando il piano di clivaggio e, quindi, la radicalità oncologica.

glansectomia

Fig. 21 Il Glande viene completamente staccato dall'apice dei corpi cavernosi rispettando il piano di clivaggio e, quindi, la radicalità oncologica.

Fasi operazione glansectomia

Fig. 22 Il Glande viene completamente staccato dall'apice dei corpi cavernosi rispettando il piano di clivaggio e, quindi, la radicalità oncologica.

Separazione del glande dal pene

Fig. 23 Il Glande viene completamente staccato dall'apice dei corpi cavernosi rispettando il piano di clivaggio e, quindi, la radicalità oncologica.

dissecazione glande con tumore del pene

Fig. 24 L'uretra viene spatolata a ricreare un neo-meato sull'apice denudato dei corpi cavernosi. Vengono effettuate biopsie a scopo stadiante.

glansectomia

Fig. 25 Il mantello prepuziale ricopre l’asta peniena e viene fissato circolarmente 2 cm sotto la sommità dei corpi cavernosi che così resteranno scoperti a simulare un neoglande.

Fasi operazione glansectomia

Fig. 26 Il mantello prepuziale ricopre l’asta peniena e viene fissato circolarmente 2 cm sotto la sommità dei corpi cavernosi che così resteranno scoperti a simulare un neoglande.

Separazione del glande dal pene

Fig. 27 L’innesto cutaneo (prelevato dalla coscia tramite dermotomo) viene adagiato a forma di ombrello sulla emisferica estremità dei corpi cavernosi denudati e fissato con punti staccati trasfiggenti a ricreare un neoglande. Successivamente l’innesto viene fissato al margine circolare del mantello prepuziale, ricreando così un neosolco balanico.

PENECTOMIA PARZIALE E RICOSTRUZIONE PLASTICA DEL NEOGLANDE
penectomia parziale

Fig. 28 Tumore infiltrante il glande.

penectomia parziale

Fig. 29 Dopo la circoncisione e scollamento del mantello prepuziale a denudare l'asta, il glande viene parzialmente scollato.

penectomia parziale

Fig. 30.

Nella prima parte dell’intervento, la penectomia parziale viene effettuata secondo le tecniche standard della chirurgia tradizionale: per ottenere una escissione locale sicura, le sezione totale dell'asta è effettuata 2 cm sotto il margine della lesione. In realtà oggi le nuove teorie oncologiche indicano che un margine di resezione sicuro può essere considerato 1 cm sotto la lesione.

ricostruzione del neoglande

Fig. 31 Dopo il taglio dell'asta si vede la sezione dei 2 cilindri dei corpi cavernosi. Vengono effettuate multiple biopsie stadiative dei margini di resezione.

ricostruzione del glande

Fig. 32 Nella seconda parte dell’intervento, la tecnica innovativa si diversifica dalle disestetiche metodiche tradizionali, seguendo i criteri ricostruttivi della nuova chirurgia plastica cosmetica: i margini contrapposti (freccie blu) dei due corpi cavernosi sezionati vengono accostati e suturati insieme a creare un moncone emisferico. L’uretra è spatolata ed il meato è fissato sulla nuova estremità dei corpi cavernosi.

chirurgia ricostruttiva pene

Fig. 33 Il mantello prepuziale ricopre l’asta peniena residua e viene fissato circolarmente 2 cm sotto la neosommità dei corpi cavernosi che così resteranno scoperti a simulare un neoglande.

chirugia plastica del pene

Fig. 34 L’innesto cutaneo (prelevato dalla coscia tramite dermotomo) viene adagiato a forma di ombrello sulla emisferica neosommità denudata dei corpi cavernosi e fissato con punti staccati trasfiggenti a ricreare un neoglande.

chirugia plastica del pene

Fig. 35 Successivamente l’innesto viene fissato al margine circolare del mantello prepuziale, ricreando così un neosolco balanico.

pene ricostruito

Fig. 36 Risultato estetico della ricostruzione.

RISULTATI ESTETICI
chirurgia ricostruttiva pene

Fig. 37 Risultato a 1 mese dalla ricostruzione (Decorticazione e Resurfacing del glande)

chirugia plastica del pene

Fig. 38 Risultato a 1 mese dalla ricostruzione (Decorticazione e Resurfacing del glande)

chirugia plastica del pene

Fig. 39 Risultato (a distanza di tempo) della stessa ricostruzione di sopra.

pene ricostruito

Fig. 40 Pre e Post-intervento in caso di Glansectomia e ricostruzione di Neo-glande.

CONSIDERAZIONI

Recentemente abbiamo assistito allo svilupparsi di tecniche ricostruttive plastiche che riducono la morbidità funzionale e psicologica nei pazienti che devono essere sottoposti alla chirurgia peniena oncologica.
Come abbiamo visto, l’impiego di queste tecniche fornisce soddisfacenti risultati funzionali ed estetici senza compromettere il controllo del tumore.
L’ablazione laser o altre terapie conservative hanno lo scopo di rimuovere il tessuto malato, ma la recidiva potrebbe originarsi dai foci pre-maligni non riconosciuti che si trovano nell’epitelio instabile che residua dopo la procedura parziale. Spesso infatti, dopo le terapie conservative le lesioni precancerose recidivano e tendono alla trasformazione maligna nel 5-33% dei casi.

Diversamente, nella tecnica decorticazione-resurfacing del glande, l’epitelio è rimosso completamente, riducendo così il rischio di recidiva della lesione originaria e di progressione da foci misconosciuti.
Il LS del pene può evolvere in un esteso processo cicatriziale in cui la fimosi e la condizione infiammatoria cronica possono rappresentare i fattori promuoventi la trasformazione maligna: in questi casi il LS è spesso associato a displasie gravi e, quindi, andrebbe considerato a tutti gli effetti come una lesione pre-cancerosa. In questi pazienti l’escissione (decorticazione) dell’epitelio glandulare displasico riduce il rischio di evoluzione maligna. Inotre, la toilette chirurgica del glande cicatriziale ed il suo resurfacing, riconsegnano un pene sessualmente funzionale a pazienti che, a causa del tipico coinvolgimento sclerotico da LS, riferiscono un’impossibilità nei rapporti sessuali da molto tempo.

Dopo glansectomia/penectomia parziale e ricostruzione del neoglande, la sensibilità risulta ridotta, ma l’aspetto estetico del neoglande rende il pene simile alla forma originaria, consentendo una ripresa dell’attività sessuale ed un impatto psicologico positivo su pazienti riluttanti ad accettare la mutilante chirurgia tradizionale.
Nel tumori infiltranti i corpi cavernosi, le tecniche tradizionali suggeriscono un margine chirurgico di resezione distante 2 cm dalla lesione, ma le teorie più recenti ritengono sufficiente una distanza di 1 cm. La maggiore preservazione dei corpi cavernosi facilita la ricostruzione del neoglande e migliora la qualità della vita: il paziente manterrà la minzione in piedi, la funzione sessuale, la sensazione orgasmica e l’apparenza estetica.
Poichè l’80% delle patologie peniene maligne sono distali o interessano solo superficialmente l’epitelio glandare, si deduce che la maggior parte dei tumori penieni sono trattabili tramite le tecniche penis-sparing.

È importante sottolineare che nei tumori superficiali associati ad un esteso substrato precanceroso da LS, il laser o altri trattamenti conservativi non rimuovono totalmente le lesioni, facilitando così la recidiva del tumore a partire dall’epitelio instabile confinante con il tumore primitivo. Inoltre, il laser ed le altre convenzionali terapie topiche spesso non consentono il mantenimento di una normale attività sessuale e di un soddisfacente aspetto estetico. Nella penectomia parziale tradizionale il mantello prepuziale ricopre completamente il moncone residuo, ritardando così il riconoscimento di una recidiva. Al contrario, la ricostruzione del neoglande consente un controllo diretto più sicuro della ripresa di malattia poichè la sottigliezza dell’innesto cutaneo facilita la visualizzazione per trasparenza dell’eventuale recidiva sul moncone ricostruito.

Il resurfacing o la ricostruzione del neoglande rappresentano terapie efficaci nel trattamento delle lesioni peniene pre-maligne e maligne: l’obbiettivo è il mantenimento di un pene funzionante ai fini della minzione e dell’attività sessuale, senza compromettere il controllo della malattia. La preservazione della funzione sessuale, di un accettabile aspetto estetico e della sensitività garantisce una soddisfacente qualità di vita[12]: questo incoraggerà più urologi ad adottare un atteggiamento più conservativo ed estetico nel trattamento chirurgico delle lesioni peniene.

Dott.ssa Elisa Berdondini - specialista urologia - patologie dell'uretra - Torino P.iva 02099720399

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