Diagnosi ed esami della stenosi uretrale

DIAGNOSTICA DELLA STENOSI URETRALE

Un'accurata diagnosi è fondamentale nella stadiazione della patologia uretrale stenosante e nella pianificazione della scelta chirurgica più adeguata. Una corretta diagnosi ci dà informazioni sulle caratteristiche della stenosi uretrale identificando la sede (stenosi uretrale bulbare, stenosi del meato uretrale...), la lunghezza, le condizioni tissutali uretrali e i fattori associati (lichen sclerosus, pregressa chirurgia prostatica, patologie associate vescicali).

Gli esami clinici

Gli accertamenti clinico-radiologici impiegati nello studio delle stenosi sono rappresentati da:

Urinocoltura
Uroflussometria
Uretrografia
Uretroscopia
Ultrasonografia

Urinocoltura

Il paziente con stenosi uretrale spesso riferisce una storia di infezioni urinarie recidivanti conseguenti al ristagno post-minzionale e confermate da varie urinocolture. I batteri che più frequentemente sono isolati nelle urinocolture sono:Escherichia Coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Enterobacter, ecc.

Uroflussometria

E' il primo esame clinico che fa sospettare la presenza di un'ostruzione uretrale. E' opportuno valutare più esami uroflussometrici effettuati in giorni diversi. Bisogna tenere presente che il flusso può essere influenzato dall'età e da patologie associate (ipertrofia prostatica benigna, malattia del collo vescicale, ecc). Non esiste un valore limite codificato di flusso massimo sotto il quale è giustificato sospettare una stenosi uretrale; comunque, come dato di riferimento sospetto per una ostruzione urinaria, la letteratura riporta il valore di flusso massimo inferiore a 14 ml/sec.

L'uretrogafia

L'Uretrocistografia Retrograda e Minzionale è l'esame fondamentale per lo studio della stenosi uretrale.
E' un esame di non facile esecuzione, che richiede personale tecnico ben istruito. Un esame ben fatto ci fornisce indicazioni precise sulla stenosi uretrale, che comunque devono essere avvalorate dalla uroflussometria e dalla uretroscopia.
L'uretrografia è costituita dalla fase retrograda e dalla fase minzionale. La Fase Retrograda studia l'uretra anteriore (tratto penieno e bulbare) fino allo sfintere distale [Fig. 8, 9].

L'esame viene eseguito con la tecnica standard che prevede l'impiego di un catetere Foley 12 Fr introdotto per 2 cm nell'uretra peniena; il palloncino viene gonfiato delicatamente in fossa navicolare con 2 cc di soluzione fisiologica; attraverso un siringone da 60 cc collegato al catetere il paziente introduce il mezzo di contrasto, mentre il medico controlla in scopia che non si verifichi uno stravaso nella spongiosa [Fig. 10].

Nel caso di stravaso del mezzo di contrasto, l'esame va sospeso e il paziente viene trattato con un'unica somministrazione (i.m. o e.v.) di antibiotico (es: Ceftriaxone fl 1g) e cortisonico (es: Betametasone disodio fosfato 1 fl 4mg).

corpi cavernosi del pene

Fig. 8 Uretrografia Retrograda: stenosi peniena

corpi cavernosi del pene

Fig. 9 Uretrografia Retrograda: stenosi bulbare

corpi cavernosi del pene

Fig. 10 Stravaso del mezzo di contrasto durante Uretrografia Retrograda.

L'Uretrografia è uno studio dinamico che deve essere seguito attentamente dall'urologo durante la sua esecuzione e nelle varie fasi [Fig. 11].

corpi cavernosi del pene

Fig. 11 Tramite il progressivo riempimento del canale uretrale, lo studio dinamico uretrografico svela la reale sede e la lunghezza della stenosi: nella sequenza si osserva il riempimento che si blocca inizialmente a livello della stenosi (A), ma le fasi successive (B-C) evidenziano progressivamente la stenosi bulbare (freccia rossa) e la sua distanza dallo sfintere distale (freccia gialla).

Nei casi in cui risulta impossibile o difficile posizionare il catetere nell'uretra peno-glandare (a causa di stenosi del meato uretrale e/o dell'uretra peniena, meato ipospadico, ecc.) si ricorre ad un particolare kit per uretrografia che, tramite piccoli imbuti di diverse dimensioni, consente l'introduzione del mezzo di contrasto e lo studio di tutta l'uretra anteriore, anche nel tratto più distale peno-glandare [Fig. 12 A-B].

Tecnica con mini imbuti uretrografia

Fig. 12 A

Uretrografia retrogada e minzionale

Fig. 12 B

Casi con Lichen Sclerosus (LS)

Nei casi di Lichen Sclerosus dei genitali [Fig. 13 A,B] lo studio radiologico con il suddetto kit riesce a dimostrare un insospettato ma frequente coinvolgimento uretrale stenosante che tende a progredire nel tempo: lo studio radiologico spiega l'evoluzione fisio-patologica tipico della stenosi da LS che inizia con una stenosi meato-navicolare [Fig. 14] e progressivamente coinvolge l'uretra peno-bulbare [Fig. 15].

lichen sclerosus del pene

Fig. 13 A e B Lichen Sclerosus dei genitali (LS).

stenosi meato navicolare lichen sclerosus

Fig. 14 Stenosi meato-navicolare da Lichen Sclerosus.

Stenosi da lichen sclerosus e ghiandole di littrè

Fig. 15 Stenosi dell'uretra peniena e bulbare. Nelle stenosi da LS durante l'uretrografia si disegnano in maniera caratteristica le ghiandole del Littrè

Casi con pregressa riparazione di ipospadia

Nei casi di pregressa riparazione di ipospadia l'uretrografia consente spesso la dimostrazione di una stenosi causa dei recidivanti disturbi ostruttivi [Fig. 16 A e B].

Stenosi dell'uretra peniena in paziente con esiti di pregressa riparazione di ipospadia - fase retrograda

Fig. 16 A Stenosi dell'uretra peniena in paziente con esiti di pregressa riparazione di ipospadia - fase retrograda

Stenosi dell'uretra peniena in paziente con esiti di pregressa riparazione di ipospadia - fase retrograda

Fig. 16 B Stenosi dell'uretra peniena in paziente con esiti di pregressa riparazione di ipospadia - fase minzionale

La Fase Minzionale dell'uretrocistografia, oltre a fornire utili informazioni su vescica e uretra posteriore, determina la severità dell'ostruzione (basandosi sul grado di dilatazione pre-stenotica) [Fig. 17, 18] ed aiuta a decidere la strategia terapeutica adeguata.

dilatazione pre-stenotica pene

Fig. 17 La notevole dilatazione pre-stenotica sottolinea l'importanza dell'impegno ostruttivo causato dalla stenosi e la necessità dell'intervento.

Stenosi dell' uretra bulbare

Fig. 18 Stenosi dell' uretra bulbare. La fase retrograda evidenzia una stenosi di circa 3 cm (A); la fase minzionale evidenzia un restringimento "relativo" del tratto bulbare senza impegno ostruttivo (B) che indirizza verso un atteggiamento di attesa ed osservazione clinica.

L'uretroscopia

L'Endoscopia effettuata con strumenti sottili come 7Fr e 11 Fr [Fig.21], consente di completare la stadiazione della malattia uretrale tramite l'acquisizione di ulteriori informazioni: valutazione delle pareti uretrali (anche nel tratto non interessato dalla stenosi), presenza di peli o calcoli uretrali, distanza della stenosi dallo sfintere distale, funzionalità degli sfinteri, ecc. E' consigliabile effettuare in narcosi la valutazione endoscopica: le contrazioni ed i movimenti inconsulti di un paziente sveglio, sofferente e reattivo alle manovre endoscopiche potrebbero infatti essere causa di danni uretrali iatrogeni ed impedire l'acquisizione di notizie utili sul lume uretrale.

La diagnostica della patologia uretrale stenosante rappresenta un momento propedeutico fondamentale nella pianificazione della strategia terapeutica. Aldilà degli esami specialistici non bisogna comunque sottovalutare l'importanza della Valutazione Urologica Generale e dell'Esame Obiettivo dei Genitali.

strumenti uretroscopia

Fig. 21 Uretroscopio 11 Fr con punta smussa per la valutazione endoscopica dell'uretra.

Ultrasonografia uretrale

E' un esame complementare che spesso non viene utilizzato.
Per evitare di sottoporre il paziente due volte al disagio di una manipolazione invasiva dell'uretra, l'Ecografia uretrale viene effettuata contemporaneamente all'uretrografia retrograda: mentre il paziente riempe con il mezzo di contrasto l'uretra anteriore (tramite un siringone collegato al catetere). Viene dapprima fissata l'immagine uretrografica e, subito dopo, la stenosi viene studiata ecograficamente con una sonda 7.5 mhE [Fig. 19].

L'Uretrografia misura la lunghezza del tratto ristretto ma non dà informazioni sulla spongiosa; l'Ecografia14-16 invece fornisce informazioni aggiuntive sul reale coinvolgimento spongiofibrotico della parete dell'uretra rivelando spesso una malattia uretrale più estesa di quanto non appaia all'uretrografia. Inoltre, a causa della proiezione obliquata del tubo catodico, l'Uretrografia rende la stenosi più corta e, quindi, meno reale rispetto all'Ecografia [Fig. 20].
Comunque l'ecografia resta uno studio complementare e non sostitutivo dell'uretrografia.

Tecnica ecografia uretra

Fig. 19 L'ecografia uretrale viene eseguita contemporaneamente all'uretrografia retrograda mentre il paziente riempie con il mezzo di contrasto l'uretra anteriore tramite un siringone collegato al catetere.

Ecografia uretrale

Fig. 20 Uretrografia ed Ecografia in stenosi bulbare: lunghezza del tratto stenotico (linea gialla), lunghezza di tutta la parete spongiofibrotica (linea rossa). L'Ecografia evidenzia un coinvolgimento spongiofibrotico della parete uretrale più lungo (linea rossa) della stenosi risultante dall'Uretrografia (linea gialla).

Dott.ssa Elisa Berdondini - specialista urologia - patologie dell'uretra - Torino P.iva 02099720399

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