Stenosi uretrale cura: uretroplastica, uretrotomia e interventi chirurgici

STENOSI URETRALE CURA: LA CHIRURGIA PLASTICA DELL'URETRA

La chirurgia uretrale o uretroplastica rappresenta un patrimonio limitato ad un ristretto numero di specialisti. A differenza di altre patologie urologiche, non esistono linee guida ben definite per la terapia delle stenosi. In realtà esiste una comune filosofia di trattamento a cui si attengono gli esperti del settore. L'approccio risolutivo alla stenosi uretrale è esclusivamente chirurgico mediante l'Uretroplastica. L'uretroplastica garantisce una percentuale di successo che varia dal 75% al 95% a seconda delle caratteristiche della stenosi e dalle patologie correlate (Lichen sclerosus, Ipospadia, ecc.).
Una metodica meno invasiva denominata URETROTOMIA ENDOSCOPICA è una procedura chirurgica endoscopica che dà una percentuale di successo <50%.

Gli interventi

Di seguito riportiamo i principi che sarebbe corretto seguire nella gestione delle malattie uretrali stenosanti, indicando qual è la procedura più appropriata nei differenti segmenti uretrali e nei differenti tipi di stenosi.

Stenosi dell'uretra peniena
Stenosi dell'uretra bulbare
Stenosi dell'uretra posteriore
Tessuti di sostituzione uretrale

Stenosi dell'uretra peniena

Gli obiettivi nell’uretroplastica peniena:

- ricostruire un canale uretrale di calibro adeguato per assicurare un regolare flusso urinario
- garantire un aspetto estetico del pene analogo all’organo sano, mediante l’utilizzo di tecniche plastiche ricostruttive adeguate
- rispettare lo stato del pene e migliorare la funzione sessuale

La bassissima percentuale di successo ha determinato una drastica riduzione dell'impiego dell'Uretrotomia endoscopica nel tratto uretrale penieno.
La scelta della tecnica chirurgica ricostruttiva si basa sull'etiologia della stenosi, sulle condizioni del “piatto uretrale” [Fig. 23] e dei tessuti penieni.
In presenza di un pene normale con cute, dartos e piatto uretrale validi ai fini di una ricostruzione si preferisce effettuare uretroplastiche in tempo unico. Al contrario, in presenza di un pene anomalo con cute, dartos e, soprattutto, piatto uretrale inutilizzabili ai fini ricostruttivi (ad es. stenosi da Lichen Sclerosus o dopo chirurgia ipospadica), è consigliabile ricorrere alla chirurgia stadiata di salvataggio.

Le tecniche in tempo unico (cioè in un'unico intervento chirurgico) consistono nell'ampliamento longitudinale del tubo uretrale con una “toppa” di tessuto di sostituzione.
L'ampliamento uretrale può essere:
- ventrale, tramite lembi cutanei penieni [Fig. 24]
- dorsale, tramite innesti di mucosa buccale (MB) o cute prepuziale [Fig. 25]. Nell'uretra peniena l'ampliamento dorsale è confezionato più facilmente tramite un approccio ventrale all'uretra. Diversamente dal tratto bulbare, nell'uretra peniena gli innesti non vengono impiegati ventralmente in quanto riceverebbero scarso supporto dall'esile parete spongiosa.

trattamento chirurgico stenosi peniena

Fig. 23

ampliamento ventrale stenosi peniena

Fig. 24 Ampliamento Ventrale dell'uretra peniena con Lembo cutaneo penieno peduncolizzato

ampliamento dorsale stenosi peniena

Fig. 25 Ampliamento Dorsale dell'uretra peniena con Innesto libero di cute peniena o mucosa buccale

La dissezione chirurgica, evitando di interferire con il supporto neurovascolare, dovrà rispettare lo stato del pene e non mettere a rischio la funzione sessuale, se ben conservata. Pertanto, negli ultimi anni l’impiego dei lembi con peduncolo vascolare ha lasciato progressivamente il posto all’impiego degli innesti che sono facili da prelevare e con poche complicanze. L’uso dei lembi, invece prevede un training più lungo ed un maggiore rischio di complicanze urinarie, sessuali ed estetiche dovute alla crescita di peli nella neouretra, diverticoli uretrali, fistole, necrosi cutanee, cicatrici retraenti, corda e rotazione peniena. Le tecniche di sostituzione uretrale circonferenziale con “neo-tubuli” di tessuti sostitutivi che tendono al collassamento sono cadute in disuso, poiché non supportati dalla parete uretrale originaria. In presenza della necessità di sostituire circonferenzialmente interi tratti dell’uretra è consigliabile ricorrere alla chirurgia stadiata.

La resezione di un tratto di uretra e anastomosi termino-terminale dei due monconi uretrale è una procedura controindicata nel segmento penieno perché la scarsa possibilità di mobilizzazione dei monconi uretrali determina un alto rischio di recidiva ischemica della stenosi ed una corda uretrale che potrebbe ostacolare l’erezione. Le tecniche stadiate (cioè ricostruzione in più interventi chirurgici) consistono nell'apertura e sutura (marsupializzazione) dell’uretra alla cute circostante e nella successiva ritubularizzazione senza o con l’ausilio di innesti di altri tessuti. In presenza di un’uretra totalmente inutilizzabile, può essere giustificata la sua completa rimozione e sostituzione con un innesto che ricrea ex-novo un neo-piatto uretrale; quest’ultimo, nella tappa chirurgica finale, verrà ritubularizzato consentendo una soddisfacente ricostruzione del meato e del glande nei casi che coinvolgono il segmento uretrale più distale [Fig. 26, 27].

rimozione tratto uretrale e inessto neo piatto uretra

Fig. 26 Rimozione di un tratto uretrale e sostituzione con un innesto che ricrea ex-novo un neo-piatto uretrale

stenosi uretra: innesto piatto uretrale

Fig. 27 Il Neo-piatto uretrale, nel secondo intervento, verrà ritubularizzato consentendo una soddisfacente ricostruzione dell'uretra, del meato uretrale e del pene

ricostruzione pene dopo chirurgia uretrale

Fig. 27 A e B post intervento

La chirurgia stadiata trova una particolare applicazione nelle stenosi da LS o dopo chirurgia ipospadica in cui il canale risulta spesso completamente obliterato e fibrotico. E' importante sottolineare che le procedure stadiate spesso necessitano di più tappe, rendendo erroneo l'impiego del termine “uretroplastica in due tempi” e più adeguato quello di “uretroplastica multi-stadiata”.

Stenosi dell'uretra bulbare

Gli obiettivi nell’uretroplastica bulbare:

- ricostruire un canale uretrale di calibro adeguato per assicurare un regolare flusso urinario
- rispettare lo stato dei genitali e migliorare la funzione sessuale.

La letteratura riporta una percentuale di successo dell’Uretrotomia endoscopica con lama fredda (sec. Sachse) di circa il 70% nei restringimenti bulbari primari, non-obliterativi e corti, rendendo plausibile un suo impiego in casi selezionati. Attualmente il gold standard per le stenosi bulbari corte (< 2 cm) obliterative o non-obliterative è la resezione uretrale ed anastomosi termino-terminale (T-T) [Fig. 28]. Quest’ultima è considerata la tecnica con la più alta percentuale di successo (> 95%), ma a causa dell’alta percentuale di complicanze sessuali (dal 30 al 90%) è preferibile evitarla.

Per le stenosi più lunghe (> 2 cm), non-obliterative il gold standard è rappresentato dall’ uretroplastica di ampliamento dorsale o ventrale con un’innesto-toppa (il cosiddetto “patch-graft”) di MB, con una percentuale di successo di circa il 90%. L’ampliamento longitudinale dell’uretra bulbare18-20 può avvenire sul versante dorsale o su quello ventrale [Fig. 29, 30]

Tecnica con mini imbuti uretrografia

Fig. 28 resezione uretrale e Anastomosi termino-terminale

Ampliamento stenosi bulbare

Fig. 29 Ampliamento Dorsale dell'uretra con innesto

Ampliamento uretra

Fig. 30 Ampliamento Ventrale dell'uretra con innesto

Nelle stenosi molto serrate può risultare utile confezionare un doppio ampliamento dorsale e ventrale con preservazione del piatto uretrale [Fig. 31].

I risultati delle procedure ventrali e dorsali sono similari e la scelta dipende dalla familiarità del chirurgo con una piuttosto che con un'altra tecnica. Molti studi hanno evidenziato il rischio di complicanze sessuali dopo l'anastomosi Termino-Terminale (deficit erettile, alterazioni della sensibilità del glande, corda uretrale, ecc.) ed hanno così avviato il recente dibattito sulla tendenza ad impiegare le meno aggressive tecniche di ampliamento anche nelle stenosi corte non obliterative, limitando le procedure anastomotiche alle sole stenosi corte obliterative. La facilità di prelievo e gli eccellenti risultati della MB hanno ridotto notevolmente l'impiego dei lembi peduncolati nella ricostruzioni bulbari. Tuttavia nelle stenosi lunghe, recidivanti e con notevole compromissione della parete spongiosa la probabilità di successo degli innesti si riduce drasticamente. In questi casi complessi la chirurgia stadiata rappresenta la soluzione di necessità più idonea.

Ampliamento Dorsale e Ventrale dell'uretra con doppio innesto

Fig. 31 Ampliamento Dorsale e Ventrale dell'uretra con doppio innesto

Apertura e marsupializzazione dell'uretra bulbare alla cute circostante perineale

Fig. 32 Apertura e marsupializzazione dell'uretra bulbare alla cute circostante perineale.

Uretrostomia perineale

Fig. 33 Uretrostomia perineale

Tessuti di sostituzione uretrale

La mucosa buccale (MB) rappresenta ad oggi il gold standard dei tessuti omologhi utilizzati nella chirurgia uretrale. La sua ampia diffusione negli ultimi 15 anni ha reso l'uretroplastica più veloce e facile sia per il chirurgo che per il paziente. Essa è maneggevole, elastica, di spessore adeguato, resistente alle infezioni e facilmente attecchibile. La MB risulta inoltre il tessuto meno attaccabile dal LS. Il prelievo dalla guancia è il gold standard [Fig. 34], semplice e con poche complicanze, mentre il prelievo dal labbro è sconsigliato per l'elevato rischio di complicanze.

Prelievo tessuto buccale per innesto uretra

Fig. 34 Prelievo di Mucosa Buccale dalla guancia

Il prepuzio rappresenta il tessuto omologo più utilizzato dopo la MB. La cute della coscia è impiegata nelle uretroplastiche stadiate e nella tecniche ricostruttive del glande. L'impiego della cute extragenitale (inguine, gluteo, braccio, avambraccio, collo, area retroauricolare) è stato abbandonato. La mucosa vescicale sembrerebbe adatta all'impiego nella chirurgia uretrale, ma il prelievo è invasivo; lo stesso dicasi per la mucosa intestinale. L'uso dei lembi cutanei penieni peduncolati si è ridotto nel tempo a causa del maggior rischio di complicanze estetiche e funzionali, e della necessità di un lungo training. Per quanto riguarda gli innesti eterologhi molti tessuti sono stati proposti e abbandonati. Il futuro sembra essere il campo delle colture cellulari e delle cellule staminali che potrebbe esaudire la vera richiesta del chirurgo ricostruttivo: avere a disposizione come tessuto di sostituzione l'intera parete uretrale, mucosa più spongiosa, in tutta la sua complessità strutturale e funzionale.

Stenosi dell'uretra posteriore

L’unico obiettivo nell’uretroplastica posteriore è di ricostruire un canale uretrale di calibro adeguato per assicurare un regolare flusso urinario. Il paziente con stenosi dell’uretra posteriore infatti si presenta già con una riduzione parziale o totale l’erezione, dovuta al trauma o alla chirurgia prostatica che l’ha causata.

Le stenosi dell’uretra posteriore dopo chirurgia prostatica sono gestite tramite ripetute procedure endoscopiche. Raramente le stenosi dopo trauma pelvico sono non-obliterative e con preservazione della continuità uretrale: in questi casi potrà essere giustificato effettuare alcuni tentativi uretrotomici endoscopici. In realtà, la maggioranza delle stenosi post-traumatiche sono obliterative e con completo disassiamento uretrale: questi casi necessitano di una chirurgia complessa [Fig. 35]. La sede della lesione è la giunzione bulbo-membranosa ed il trattamento gold standard è rappresentato dall’uretroplastica anastomotica bulbo-prostatica. L’intervento viene effettuato con un approccio perineale progressivo caratterizzato da una serie di passaggi chirurgici che cominciano con la sezione e mobilizzazione dell’uretra bulbare, continuano con la separazione mediana dei corpi cavernosi e, quando necessario, la pubectomia inferiore. Tutti questi momenti chirurgici hanno lo scopo di ridurre la distanza tra i due monconi uretrali e consentire il confezionamento di un’anastomosi senza tensione. Si tratta di una chirurgia difficile che deve essere eseguita solo in Centri altamente specializzati.

Uretrotomia endoscopica

Con questo termine si intende la procedura che prevede l'incisione e dilatazione del tratto uretrale ristretto. Si distinguono 3 tipi di tecnica:

Uretrotomia secondo Otis (procedura alla cieca)
Uretrotomia secondo Sachse (incisione con lama fredda, sotto visione endoscopica)
Uretrotomia Laser (impiego di Laser, sotto visione endoscopica)

La procedura uretrotomica ha avuto una grande diffusione negli anni '70-80. Successivamente all'entusiasmo iniziale si è visto che la percentuale di successo a lungo termine è risultata notevolmente più bassa rispetto alla Chirurgia Ricostruttiva.
Per quanto riguarda l'Uretra anteriore, attualmente l'indicazione corretta per l'Uretrotomia endoscopica è la stenosi bulbare corta (minore di 1cm), vergine, non traumatica: in questi casi la percentuale di successo è minore 70%.
In tutti gli altri casi (stenosi bulbari traumatiche e/o lunghe e/o recidive, stenosi peniene), l'Uretrotomia ha una percentuale di successo talmente bassa che non ne è giustificato l'impiego.
Non esiste dimostrazione scientifica che nell'uretra anteriore l'Uretrotomia Laser abbia una efficacia superiore alla Uretrotomia a lama fredda.
Discorso diverso avviene per l'uretra posteriore dove l'Uretrotomia ha una sua efficacia nella gestione della patologia. Inoltre in questo tratto il Laser sembra dare risultati migliori rispetto alla lama fredda.

La diagnostica della patologia uretrale stenosante rappresenta un momento propedeutico fondamentale nella pianificazione della strategia terapeutica. Aldilà degli esami specialistici non bisogna comunque sottovalutare l'importanza della Valutazione Urologica Generale e dell'Esame Obiettivo dei Genitali.

Dott.ssa Elisa Berdondini - specialista urologia - patologie dell'uretra - Torino P.iva 02099720399

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