Uretroplastica ipospadia complicata

TERAPIE E TECNICHE CHIRURGICHE PER IL TRATTAMENTO DELL'IPOSPADIA COMPLICATA

Perchè operare

L’intervento chirurgico mira a:

- riparare l’uretra ristretta, rimuovere i calcoli e i peli nell’uretra, riparare le fistole
- portare il meato uretrale in cima al pene
- correggere la curvatura del pene
- creare un aspetto estetico del pene simile alla normalità
- migliorare la funzione sessuale

L’intervento chirurgico tende a migliorare i problemi psicologici del paziente perché vuole dare una risposta a tutti e 3 i problemi ( URINARIO, SESSUALE, ESTETICO ) consentendo di:

- risolvere i disturbi legati all’ostacolo alla minzione e alle infezioni urinarie
- urinare in piedi senza bagnarsi
- avere una buona attività sessuale
- avere un aspetto estetico del pene soddisfacente.

Terapia: cosa non fare in caso di ipospadia complicata

Le Dilatazioni dell'uretra rappresentano un vecchio metodo palliativo. Sono manovre dolorose, non scevre da complicazioni, che nel tempo peggiorano le condizioni già precarie dell'uretra compromessa. Spesso conducono ad uretrorragia ed infezioni urinarie. Queste manovre devono assolutamente essere abbandonate.
L'uretrotomia endoscopica ha un'indicazione molto ristretta. Viene spesso effettuata in modo reiterativo e nel lungo periodo causa un aumento della spongiofibrosi dell'uretra (aumento del tessuto uretrale cicatriziale).

Uretroplastica: la soluzione in caso di ipospadia complicata

La Chirurgia rappresenta l'unica soluzione efficace. Esistono differenti tecniche chirurgiche ricostruttive uretrali che prevedono l’impiego della cute del pene o cute extragenitale. La mucosa buccale, grazie alle sue caratteristiche (elasticità, maneggevolezza e resistenza alle infezioni) ha rivoluzionato questa chirurgia ovviando alla frequente carenza dei tessuti locali e riducendo le complicanze e gli insuccessi.
Le uretroplastiche più utilizzate sono suddivise

- tecniche in tempo unico (un'unica soluzione chirurgica)
- stadiate (in due o più tappe chirurgiche distanziate nel tempo).

La chirurgia in tempo unico è suggerita nei casi in cui c'è un piatto uretrale residuo sufficiente da poter essere allargato [Fig. 30]. Al contrario, la chirurgia stadiata viene suggerita quando necessita una ricostruzione circonferenziale dell'uretra poichè il piatto uretrale è estesamente compromesso ed inservibile [Fig. 31].
Il tubo uretrale ristretto viene aperto sagittalmente (nel senso della sua lunghezza) ed ampliato con una “toppa” (“patch”, nella terminologia corrente della letteratura) di tessuto di sostituzione rappresentato da un innesto o da un lembo.

operare ipospadia con chirurgia in tempo unico

Fig. 30

Piatto uretrale non fruibile per chirurgia in tempo unico

Fig. 31 Piatto uretrale non fruibile per chirurgia in tempo unico.

Tipi di innesti (tessuti di sostituzione)

Negli ultimi anni l’impiego dei lembi peduncolizzati [Fig. 32] (“flap”, nella terminologia corrente della letteratura) ha lasciato il posto all’impiego degli innesti liberi (“graft”, nella terminologia corrente della letteratura) che sono facili da prelevare e con poche complicanze. L’uso dei lembi, invece prevede un training chirurgico più lungo ed un maggiore rischio di complicanze funzionali ed estetiche: necrosi del mantello prepuziale, torsione del pene, cicatrici deformanti, crescita di peli nell’uretra.
Gli innesti (segmenti di tessuto che non contengono vasi sanguigni) più usati sono il prepuzio e la mucosa buccale (MB). La Mucosa Buccale attualmente rappresenta il gold standard dei tessuti di sostituzione. Le sue caratteristiche istologiche (resistenza alle infezioni, maneggevolezza, adattabilità agli ambienti umidi) la rendono particolarmente adeguata alla chirurgia uretrale. Il prelievo (dimensioni standard 6 x 2 cm) avviene preferibilmente dalla guancia [Fig. 33]. Il sito donatore può essere suturato oppure no. La MB diventa l'unico tipo di tessuto utilizzabile soprattutto nei casi di Lichen Sclerosus o di Riparazione Fallita di Ipospadia in cui la cute peniena è carente o malata.

Tecnica di Bracka: Chirurgia ipospadia primaria in due tempi

Fig. 32 Lembo peduncolizzato (è un segmento di tessuto che mantiene una vascolarizzazione in continuità con il sito donatore)

Ricostruzione neo piatto uretrale

Fig. 33 Prelievo di mucosa buccale dalla guancia

Tubularizzazione della neouretra

Fig. 34 Graft di mucosa buccale

L’impiego della cute extragenitale e di altri tipi di mucosa è stato abbandonato. Il futuro sembra essere il campo delle colture cellulari e delle cellule staminali, che potrebbe esaudire la richiesta del chirurgo di avere a disposizione come tessuto di sostituzione l’intera parete uretrale (mucosa più spongiosa) in tutta la sua complessità strutturale e funzionale. Questo futuro è ancora lontano dal divenire. Una delle tecniche in tempo chirurgico unico più diffuse è la tecnica di Asopa[4] L’uretra viene aperta ventralmente [Fig. 36 A] ; successivamente la sua parete dorsale viene incisa nella linea mediana [Fig. 36 B] ed allargata a creare uno spazio ellittico di denudazione dei corpi cavernosi [Fig. 36 C]; in questo spazio verrà trapiantato un innesto di prepuzio o di mucosa buccale [Fig. 36 D]; infine, l'uretra così ampliata, viene chiusa ventralmente su catetere 14-16 Fr [Fig. 36 E, F].

Uretroplastica in tempo unico

Fig. 35 Tecnica di Asopa

Tecnica di Asopa

Fig. 36 Tecnica di Asopa

Tecnica di Bracka

La tecnica in due o più tempi chirurgici (stadiata) più diffusa è la tecnica di Bracka. L’uretra viene ricostruita con 2 interventi effettuati a distanza di alcuni mesi uno dall’altro. Spesso il piatto uretrale ricostruito dopo il primo intervento non risulta adeguato ed allora saranno necessarie più tappe chirurgiche per ottenere la ricostruzione finale: è più corretto quindi parlare di chirurgia “multistadiata” anzichè di chirurgia in due tempi. Primo tempo chirurgico: il pene [Fig. 37 a] viene aperto ventralmente e l’uretra cicatriziale [Fig. 37 b] viene rimossa [Fig. 37 c] e sostituita con una “mattonella” di mucosa buccale o cute peniena che va a ricostruire un neo-piatto uretrale [Fig. 37 d]. Per alcuni mesi il paziente urinerà da un neo-meato uretrale situato lungo la faccia ventrale del pene.

Secondo tempo chirurgico:

Dopo alcuni mesi la zona dell'innesto viene incisa [Fig. 38 a] ed il neo-piatto viene tubularizzato su catetere [Fig. 38 b] per formare un nuovo tubo uretrale, facendo attenzione ad ottenere una buona ricosruzione del meato, del glande [Fig. 38 c] e del pene in toto [Fig. 38 d]. Oggi c’è una maggiore predisposizione da parte del paziente a comprendere ed accettare la necessità di una chirurgia stadiata che riduca la percentuale dei fallimenti e migliori il risultato estetico rispetto alle tecniche in tempo unico. A tal proposito la tecnica di Bracka è caratterizzata da un buona ricostruzione estetica del meato.

La riparazione dei casi di “Ipospadia Complicata” è una chirurgia difficile e caratterizzata da una elevata percentuale di complicanze (circa 30%). Nel corso della valutazione diagnostica di un paziente con esiti da fallita riparazione ipospadica non è infrequente trovare associato il Lichen Sclerosus (LS). Il LS dei genitali è una malattia cutanea, a carattere infiammatorio-sclerotizzante cronico recidivante. La presenza del LS, a causa dell’impossibilità di impiegare la cute locale, indirizzerà verso la scelta di tecniche chirurgiche stadiate con impiego di mucosa buccale. Le sequele fisiche e psicologiche dei pazienti adulti dopo riparazione fallita di ipospadia rappresentano, insieme al Lichen Sclerosus, una delle sfide più difficili nell’ambito della chirurgia ricostruttiva peniena e uretrale. Questi pazienti, psicologicamente molto fragili, chiedono una risposta alla risoluzione dei disturbi urinari, dei disturbi dell’attività sessuale e degli inestetismi genitali. Da quanto sopra detto si evince che questa non è da considerare una chirurgia per neofiti ma per chirurghi con una adeguata esperienza in questo settore.

Uretroplastica in due tempi

Fig. 37 Tecnica di Bracka

Tecnica di Bracka ipospadia complicata

Fig. 38 Tecnica di Bracka

Dott.ssa Elisa Berdondini - specialista urologia - patologie dell'uretra - Torino P.iva 02099720399

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