Stenosi uretrale femminile
- ANATOMIA DELL' URETRA FEMMINILE
- COME SI FORMA LA STENOSI URETRALE
- LE CAUSE DELLA STENOSI URETRALE
- I SINTOMI DELLA STENOSI URETRALE (i disagi, la sofferenza)
- SFERA SESSUALE DELLA PAZIENTE AFFETTA DA STENOSI URETRALE
- DIAGNOSI DELLA STENOSI URETRALE
- TRATTAMENTO E CURA DELLA STENOSI URETRALE CICATRIZIALE : L' URETROPLASTICA
- URETROPLASTICA MINI INVASIVA CON TESSUTO ADIPOSO
- URETROPLASTICHE CLASSICHE
- TRATTAMENTO E CURA DELLA STENOSI URETRALE FUNZIONALE
- COSA EVITARE NELLE PAZIENTI CON STENOSI URETRALE
- TECNICHE INEFFICACI : le Dilatazioni uretrali
- TECNICHE INEFFICACI : l'uretrotomia endoscopica
L'uretra è un condotto tubiforme lungo 4-5 cm (la linea tratteggiata nella foto indica il tubo uretrale) FIG 1
L'uretra è costituita da vari strati, a partire dal più interno troviamo la mucosa, la sottomucosa e due strati muscolari FIG 2
Nell'uretra femminile due meccanismi garantiscono la CONTINENZA.
Il primo è rappresentato dal COLLO VESCICALE (evidenziato nel cerchio della figura) Il secondo è un muscolo esterno all'uretra: lo SFINTERE URETRALE (in verde). FIG 4
Questo muscolo è a forma di ferro di cavallo presente nella parte dorsale e laterale dell'uretra, ma non nella parte ventrale. FIG 5 e FIG 6.
Se è danneggiato uno dei due meccanismi, la continenza è comunque mantenuta dallo sfintere sano. Se invece entrambi gli sfinteri sono danneggiati si ha incontinenza. Durante la ricostruzione dell'uretra vengono scelti gli interventi chirurgici che permettono di evitare il danneggiamento degli sfinteri in modo da preservare la loro funzione e garantire la continenza.
L’uretra in condizioni normali è un condotto tubiforme lungo 4-5 cm. E’ costituita da vari strati: a partire dal più interno troviamo la mucosa, la sottomucosa, un primo strato di tessuto muscolare longitudinale ed un secondo strato muscolare circolare.
La parte distale dell’uretra ( cioè verso il meato uretrale) perde gli strati muscolari ed è costituita da solo tessuto connettivo e mucosa.
Un qualsiasi danno interno o esterno all’uretra (vedi cause della stenosi uretrale) crea una cascata di eventi che portano alla formazione di una cicatrice: la stenosi uretrale.
Il danno sul tessuto uretrale sano causa infiammazione degli strati dell’uretra (mucosa,sottomucosa e strati muscolari) che vanno incontro a necrosi e vengono sostituiti da cicatrice. Un solo evento non causa la trasformazione dell’uretra in cicatrice, ma un danno ripetuto si. Il tessuto cicatriziale che costituisce la stenosi uretrale, è un tessuto non vitale, non ha vascolarizzazione (è avascolare), è duro, anelastico e bianco (Fig 8). Queste caratteristiche sono tipiche di tutte le cicatrici.
Ci sono varie forme di stenosi uretrale, la cicatrice che costituisce la stenosi uretrale può interessare alcuni strati dell’organo oppure tutti, causando una rigidità dell’organo più o meno intensa. La rigidità caratteristica di tutte le cicatrici ed anche della stenosi uretrale causa la perdita della funzione dell’uretra in quel tratto in cui vi è la stenosi uretrale. La parte di uretra rigida non si dilata durante la minzione ed il flusso urinario ostacolato induce la paziente a spingere con il torchio addominale (cioè con l’ausilio dei muscoli addominali) così da aumentare la pressione del flusso di urina per ad urinare anche se parzialmente. L’alta pressione del flusso urinario causa delle micro-rotture della stenosi uretrale che si infiamma: questo porta a infiammazione recidivante (cistiti,uretriti, dolore) e a crescita di nuova cicatrice su quella già esistente: per questo motivo la stenosi uretrale tende a cresce nel tempo e ad occludere sempre di più il lume uretrale. I sintomi sono vari e possono essere confusi con altre patologie del basso apparato urinario.
Questo causa l’impossibilità di urinare correttamente, causa ristagno di urina e conseguente infezione urinaria (cistiti, uretriti) e dolore.
Nella donna c’è anche un altro tipo di stenosi uretrale che non è dovuto alla presenza di una vera e propria cicatrice ma il restringimento dell’uretra è causato dall’ipertono dello sfintere uretrale (Fig.4) oppure dalla mancata apertura del collo vescicale durante la minzione (Fig 3).
In letteratura le cause di stenosi uretrale femminile sono :
SCONOSCIUTA
IATROGENA
DA INFEZIONE
DA TRAUMA
Se nella casistica delle stenosi uretrali maschili la causa infettiva è praticamente inesistente (in Italia come come tutti i Paesi sviluppati), perchè causata da batteri come Nesseria gonorreae (gonorrea), nella stenosi uretrale femminile in letteratura è descritta la stenosi uretrale da infezione dovuta a batterio Escherichia Coli. E’ difficile pensare che il batterio E.Coli causi la stenosi nella donna e non negli uomini, per questo la letteratura è ancora deficitaria in merito alle cause di stenosi uretrale nella donna. L’infezione da E.Coli è infatti molto diffusa sia negli uomini che nelle donne, causa cistiti, prostatiti, epididimiti, uretriti.
Il trauma è una causa di stenosi uretrale sia negli uomini che nelle donne, ma rappresenta una piccola parte delle stenosi uretrali. Un fattore determinante nell’insorgenza, nel mantenimento e nel peggioramento della stenosi uretrale è sicuramente la dilatazione uretrale, perchè la dilatazione va a rompere la stenosi uretrale e causa infiammazione e crescita di nuovo tessuto cicatriziale e soprattutto non cura la stenosi uretrale.
Nella nostra casistica le pazienti hanno riferito insorgenza di stenosi uretrale dopo cateterizzazione per altri interventi o dopo storia di cistiti recidivanti trattate dagli urologi con dilatazioni uretrali. Altre pazienti hanno sviluppato stenosi uretrale dopo interventi ginecologici o urologici per altre cause.
Il sospetto di patologia uretrale si ha già dal primo incontro con la paziente, durante la raccolta dei dati anamnestici. La paziente non sempre riesce a raccontare una sintomatologia chiara, spesso riferisce difficoltà ad urinare, cistiti recidivanti, difficoltà o impossibilità ad avere rapporti sessuali, infezioni dei genitali malattie vaginali, dolore uretrale, dolore genitale.
Dall'anamnesi, mediante domande mirate si riesce a comprendere e a svelare i sintomi che possono indirizzare da subito verso una stenosi uretrale cicatriziale o una stenosi uretrale funzionale o ad altre patologie dei genitali.
Di seguito vengono elencati i SINTOMI che spesso coesistono nella stenosi uretrale:
- getto urinario debole,
- bruciore ad urinare,
- bruciore uretrale e genitale,
- cistite, infezioni urinarie con febbre
- , incontinenza,
- urgenza minzionale,
- pollachiuria (necessità di urinare frequentemente),
- dolore nei rapporti sessuali (dispareunia)
- impossibilità ad avere rapporti sessuali (apareunia)
Il mancato svuotamento della vescica causa il ristagno di urina in vescica, con conseguente colonizzazione batterica e insorgenza di infezione e/o cistite. La pressione che la paziente esercita con l’addome (torchio addominale) per poter vincere il restringimento dell’uretra, causa delle rotture a livello della stenosi uretrale con passaggio di urina nell’uretra e conseguente infiammazione (uretrite, dolore uretrale). Il ristagno di urina e l’infiammazione possono dare origine all’insorgenza di incontinenza. In genere si tratta di incontinenza da rigurgito e non di una vera e propria incontinenza. A volte l’infiammazione dell’uretra causa l’occlusione dell’uretra e la ritenzione urinaria acuta, che richiede il posizionamento in urgenza di catetere (cistostomia sovrapubica). L’infiammazione recidivante dovuta alla presenza della stenosi uretrale che non permette un corretto flusso urinario può ledere le pareti uretrali e causare perdite di sangue dall’uretra (uretrorragia) o presenza di sangue nell’esame urine.
Spesso le pazienti raccontano che gli antidolorifici non hanno la capacità di togliere il dolore
Sovente associato al dolore urinario si associa anche una perdita dell'attività sessuale, a causa del dolore durante i rapporti sessuali (dispaurenia) fino impossibilità ad avere attività sessuale (apareunia)
Le donne affette da stenosi uretrale si trovano in una condizione di dolore cronico ed impossibilità di affrontare la vita quotidiana e la vita di relazione, quindi anche la vita affettiva e amorosa..
La storia della paziente affetta da stenosi uretrale è una storia lunga, perché spesso inizialmente la paziente non viene capita dal medico e viene trattata con antibiotici ed antidolorifici.
La qualità della vita della paziente affetta da stenosi uretrale è molto bassa perché la malattia è altamente debilitante sia sulla funzione urinaria sia sulla funzione sessuale.
Il primo step è l'anamnesi, che fatta dallo specialista esperto in chirurgia ricostruttiva dei genitali riesce ad orientarsi verso la patologia più probabile ed evitare così alla paziente tutta una serie di esami che non sono utili.
Nella nostra esperienza sono necessari i seguenti esami generali:
- esame urine
- urinocoltura
- ecografia addome con valutazione dell'apparato urinario e del residuo post-minzionale
In letteratura sono consigliati anche altri esami come la flussometria e l' uretrocistografia,
ma non sono dirimenti per individuare una stenosi uretrale.
Nella nostra esperienza, questi esami ci hanno fatto vedere la presenza di stenosi uretrale, ma non sono in grado di differenziare una stenosi uretrale cicatriziale da una stenosi uretrale funzionale. Ecco perchè oggi risparmiamo questi esami alla paziente ed eseguiamo una URETROCISTOSCOPIA IN NARCOSI che risulta l'unica metodica in grado di dirci se esiste una stenosi uretrale e di vedere se si tratta di una stenosi cicatriziale o funzionale. E' solo in narcosi infatti che si rilassano i meccanismi di continenza dell'uretra e solo durante questa manovra si vede effettivamente se c'è una reale cicatrice che occlude il lume uretrale.
Ha una percentuale di successo >90%.
Nella storia della chirurgia ricostruttiva dell’uretra sono state proposte negli anni varie tecniche chirurgiche specifiche per ogni tipo di stenosi uretrale: tecniche di sostituzione e tecniche di ampliamento con l’utilizzo di innesti autologhi (mucose, cute).
LA TECNICA NUOVA: URETROPLASTICA MINI INVASIVA CON TESSUTO ADIPOSO
Da qualche anno abbiamo incorporato nella chirurgia ricostruttiva dell’uretra una tecnica di chirurgia rigenerativa che ha il vantaggio di non andare a sostituire le parti malate dell’uretra, ma di andare a rigenerare e rivascolarizzare la stenosi uretrale.
Questo permette la risoluzione della stenosi uretrale con un intervento mini invasivo.
La stenosi uretrale delle mie pazienti trattate mediante tecnica mini invasiva con tessuto adiposo ha avuto una risoluzione risultati eccellente.
Il tessuto adiposo è ricco di cellule staminali e di fattori di crescita e nel nostro corpo è abbondante e facilmente reperibile. Il tessuto adiposo viene prelevato mediante una liposuzione, dalle sedi di maggior deposito (culotte de cheval, fianchi, addome) e, dopo emulsione e filtrazione, viene effettuato un innesto nella sede della stenosi uretrale, con immediato rilascio della cicatrice.
La stenosi uretrale si imbibisce di tessuto adiposo e si ammorbidisce. Nei giorni successivi il tessuto adiposo microfiltrato determina una risposta di rigenerazione tissutale nella sede dove era presente la stenosi uretrale e mediante la formazione di nuovi vasi sanguigni, i tessuti si ossigenano e si rigenerano. Nell’arco di tre mesi l’effetto rigenerativo è completo e si assiste al totale rinnovamento del tessuto sede della pregressa stenosi uretrale.
°L'intervento chirurgico prevede un'anestesia parziale o se la paziente preferisce un'anestesia generale.
°La durata dell'intervento è di circa mezz’ora
°La paziente rimane ricoverata 1-2 giorni
Il tessuto adiposo è ampiamente utilizzato in chirurgia in varie formule descritte via via negli anni. Abbiamo lavorato fianco a fianco, chirurgo ricostruttivo dei genitali e chirurgo plastico fino a selezionare il tessuto adiposo ottimale per la stenosi uretrale, con caratteristiche tali da poter essere facilmente introdotto nei tessuti cicatriziali e che avesse un alto potere rigenerativo.
Il nanofat è la formula che meglio si adatta alla cura della stenosi uretrale. La tecnica è ampiamente diffusa ed utilizzata in molte specialità chirurgiche come curativo di stati infiammatori cronici, sclerosi e atrofia, dolore cronico.
La nostra casistica è stata presentata a vari congressi urologici nazionali ed internazionali.
Tutte le stenosi uretrali femminili possono essere trattate con tecnica mini invasiva con tessuto adiposo.
- URETROPLASTICA CON TESSUTO ADIPOSO
FIg 14-15-16-17
Ci sono infine casi complessi di stenosi uretrale quale la stenosi da lichen sclerosus (FIG 10), che oltre a presentare tessuto cicatriziale nell'uretra, vi è tessuto cicatriziale esteso anche al clitoride, alle piccole e grandi labbra, all'introito vaginale. In questi casi viene effettuata non solo l’innesto di tessuto adiposo uretrale ma anche nei genitali per ottenere tessuti vitali, vascolarizzati ed elastici.
- URETROPLASTICHE CLASSICHE
Le altre tecniche classiche di riparazione della stenosi uretrale prevedono l’innesto di mucose o cute.
L'uretroplastica classica, è il trattamento chirurgico che prevede l'asportazione parziale o totale della stenosi uretrale uretrale e l'ampliamento del tubo uretrale. La ricostruzione del canale uretrale viene effettuata mediante innesti e/o lembi che permettono di ricostruire l'uretra garantendo un lume uretrale ampio ed adeguato ad un corretto svuotamento vescicale. I tessuti più utilizzati per ampliare l'uretra sono la mucosa buccale, la mucosa vaginale.
L'uretroplastica è scelta in base alle caratteristiche della stenosi uretrale (sede, lunghezza), alle caratteristiche anatomiche della paziente (sia dell'uretra che dei genitali), e tenendo conto della sede degli sfinteri dell’uretra. Ogni paziente è un caso a sè e la chirurgia va adattata e determinata scrupolosamente in base a tutte queste caratteristiche, per ripristinare il flusso urinario, migliorare la funzione sessuale e per mantenere integra l'estetica dei genitali o correggendo eventuali difetti dei genitali.
Se guardiamo frontalmente il canale uretrale vedremo un cerchio che consideriamo come un orologio in cui possiamo dire la sede in cui si trova la stenosi. Nel caso indicato in FIGURA 9 la stenosi è alle ore 12 e si estende alle ore 9 e alle ore 3.
Durante l'intervento di uretroplastica per allargare il tubo uretrale e togliere la stenosi dovremo tenere conto della sede della stenosi, della lunghezza della stenosi e della sede degli sfinteri, per effettuare un intervento di ampliamento del tubo uretrale senza danneggiare i meccanismi della continenza.
In tutti i tipi di stenosi uretrale cicatriziale è possibile riparare il canale uretrale e preservare gli sfinteri, mantenendo completamente la continenza urinaria.
Di seguito riportiamo le principali uretroplastiche effettuate nel nostro centro, partendo dal concetto di risparmio dell'organo e di risparmio degli sfinteri. FIG 11
- URETROPLASTICA DORSALE PER STENOSI DISTALI
FIG 12
URETROPLASTICA VENTRALE PER STENOSI MEDIO-PROSSIMALI
FIG 13
Ricordiamo che ci sono due sfinteri : il collo vescicale e lo sfintere dell'uretra FIG 9
In questi casi la stenosi funzionale viene trattata con farmaci appositi che permettono il rilasciamento dello sfintere. La paziente potrebbe avere giovamento dai farmaci o necessitare di ulteriori terapie. In tutti i casi dovrà seguire un percorso neuro-urologico.
TECNICHE INEFFICACI: le Dilatazioni uretrali
Molte pazienti alle quali viene diagnosticata una stenosi uretrale vengono ancora oggi trattate con metodiche ancestrali: le dilatazioni uretrali. La dilatazione della stenosi uretrale provoca la lacerazione del tessuto cicatriziale che dapprima si infiamma, causando dolore e bruciore e successivamente guarisce formando altro tessuto cicatriziale, sopra quello già esistente, contribuendo così all’aumento del tessuto cicatriziale, cioè al peggioramento della stenosi uretrale. Sovente le pazienti riferiscono sanguinamento dall'uretra (uretrorragia) e forte dolore uretrale dopo la dilatazione, proprio perchè i tessuti vengono danneggiati dalla dilatazione.
Molte pazienti spesso giungono alla nostra osservazione perchè non sono più in grado di sopportare il dolore della dilatazione uretrale ed il flusso urinario è ridottissimo.
La dilatazione uretrale non è mai stata descritta in letteratura come curativa della stenosi uretrale.
TECNICHE INEFFICACI: l’uretrotomia endoscopica
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La Dottoressa riceve presso le seguenti strutture: ........
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Gli interventi vengono effettuati sia con il sistema sanitario nazionale, sia privatamente.